Erreur de posologie aux biphosphonates
Le CAPM a reçu, en février 2019, deux erreurs de posologie liées aux biphosphonates. Il s’agissait d’une prise journalière au lieu d’une prise hebdomadaire du médicament. Les patientes ont présenté des effets indésirables digestifs (douleurs abdominales, vomissements, anorexie), bouffées de chaleur, et apathie.
Les biphosphonates sont indiqués dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Ils réduisent le risque de fractures vertébrales et de la hanche en inhibant la résorption ostéoclastique osseuse. Les biphosphonates ayant un schéma posologique hebdomadaire par voie orale sont : l’alendronate 70mg, l’association alendronate et cholécalciférol (70 mg/5600 UI) et le risédronate 35 mg [1].
Les symptômes du surdosage en biphosphonates sont l’hypocalcémie, l’hypophosphorémie et des effets indésirables affectant les voies digestives hautes tels que oesophagites, gastrites, ulcères oesophagiens et gastroduodénaux en cas de surdosage par voie orale [2].
L’analyse de la base de données nationale des erreurs médicamenteuses a révélé la survenue de 5 erreurs de posologie liées ces produits. Dans la base de données internationales de l’OMS, les erreurs de posologie étaient au nombre de 853. Il s’agit en effet d’une posologie particulière source de confusion pour les patients lors de la prise de leur traitement.
Le CAPM attire l’attention des professionnels de santé sur l’importance d’expliquer clairement les modalités de prise des biphosphonates à leurs patients. A cet effet, il est essentiel :
- d’insister auprès du patient sur le fait que la dose recommandée est hebdomadaire ;
- de s’assurer de la compréhension du patient de son traitement en lui faisant répéter les instructions de prise (dose, rythme d’administration et durée du traitement);
- de fixer avec le patient le jour de la semaine de la prise.
Le CAPM rappelle également aux professionnels de santé l’importance de déclarer les erreurs de posologie liées aux biphosphonates ainsi que tout événement indésirable survenant lors de leur prise.
1- Biphosphonates. https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/bisphosphonates
2- Actonel. http://base-donnees publique.medicaments.gouv.fr
